Registrazione · Progetto NeoSS

Nome *

Cognome *

Email * A questo indirizzo riceverai le istruzioni per l'accesso.

Numero Centro EUSTAR *

Nome del centro * Ospedale / reparto, come comparirà nell'elenco dei centri.

Città *

Principal Investigator *

Struttura del centro (denominazione legale) * Es. Azienda Ospedaliera …, IRCCS …: l'ente che sottoscrive l'accordo sul trattamento dei dati.

Sede legale della struttura * Via, numero, CAP e città.

Codice fiscale / Partita IVA della struttura *

Chi firma l'accordo per il centro (tu) * L'accordo sul trattamento dei dati è firmato da chi compila questo modulo.

Email del DPO (Responsabile della protezione dei dati) della struttura

Il consenso informato raccolto per EUSTAR comprende l'uso dei dati per finalità di ricerca? *

Necessiti del parere del Comitato Etico della tua struttura? *

Approvazione del Comitato Etico * PDF, immagini o documenti Word, massimo 2,0 MB. Se correggi altri campi, il documento va caricato di nuovo. Carica il parere favorevole del Comitato Etico (PDF).

Informativa sul trattamento dei dati personali (art. 13 del Regolamento UE 2016/679)
I dati inseriti in questo modulo sono trattati esclusivamente per gestire la richiesta di registrazione alla piattaforma NeoSS e non sono comunicati a terzi.

Ho letto l'informativa sul trattamento dei dati personali e acconsento al trattamento *

Registrazione Centro